En 2019, l'année la plus récente pour laquelle des statistiques complètes sur 12 mois sont disponibles, le secteur américain de la santé représentait 17,7 % du PIB national. Alors que le public, l'industrie et le gouvernement américains sont accablés par l'augmentation des dépenses de santé, les décideurs examinent une myriade de propositions pour économiser sur les coûts de santé. Ces recommandations vont de mesures ciblées et progressives à une restructuration majeure en passant par un système à payeur unique pour l'ensemble de la population, généralement considéré comme "l'assurance-maladie pour tous".
Depuis la promulgation de l'Affordable Care Act (ACA) et la mise en place de son marché d'assurance subventionné, la nécessité d'une action gouvernementale est devenue plus acceptée, ou du moins discutée. Cependant, l'affaire Californie c. Texas un litige contestant la constitutionnalité de l'ACA est en cours devant la Cour suprême des États-Unis.
Les groupes d'intérêts conflictuels qui seraient touchés par les changements apportés au système de santé possèdent un grand pouvoir économique et politique. Ils vont des praticiens privés indépendants aux géants pharmaceutiques et des conglomérats intégrés d'assurance et de fournisseurs aux systèmes hospitaliers qui occupent des postes d'influence importants dans chaque district du Congrès. Ainsi, même les réformes mineures se heurtent à une résistance substantielle.
La plate-forme de campagne du président Joseph Biden a défini un programme de soins de santé ambitieux, notamment l'ajout d'une "option publique", un régime d'assurance maladie public géré par le gouvernement, aux offres de l'ACA. La plateforme visait à lutter contre la concentration du marché et à réduire les prix des médicaments en permettant à Medicare de négocier les prix. Il a soutenu l'imposition de contrôles sur les nouveaux médicaments sans concurrents et sur les prix abusifs d'autres médicaments. Il proposait de permettre aux Américains d'acheter des médicaments sur ordonnance dans d'autres pays, ainsi que d'accroître l'accès et l'abordabilité grâce à des crédits d'impôt sur les primes et d'autres avantages. Le programme Biden visait à réduire la mortalité maternelle, à mettre fin aux restrictions sur les soins génésiques des femmes, à faire progresser la parité en matière de santé mentale et à accroître le soutien aux centres de santé communautaires.
Cependant, le président Biden, avec de faibles majorités démocrates dans les deux chambres du Congrès, n'a pas présenté l'intégralité de son programme de santé de campagne dans ses propositions législatives initiales, malgré la pression des membres les plus libéraux de son parti. Bien qu'il ait proposé une aide fiscale pour les primes d'assurance et les soins à domicile, ainsi qu'un soutien accru aux hôpitaux de l'administration des anciens combattants (VA), le président Biden n'a pas inclus les principales initiatives de santé de sa campagne dans ses plans formels d'infrastructure et d'assistance familiale.
Pendant ce temps, les partisans de l'ACA demandent instamment d'améliorer ses marchés et ses couvertures d'assurance et d'étendre Medicaid, en particulier aux États qui n'ont pas choisi les incitations Medicaid de l'ACA. De nombreux chefs d'entreprise - qui ont essayé de réduire les coûts en adoptant des paiements basés sur la valeur, en augmentant le partage des coûts des employés, en offrant des incitations au bien-être et d'autres mesures - trouvent que leurs efforts sont au mieux marginalement efficaces. Et un nombre surprenant de personnes qui rejetteraient
habituellement toute intervention gouvernementale semblent prêtes à soutenir une action gouvernementale visant à réduire les dépenses.
Reconnaissant que Medicare fonctionne à un coût inférieur à celui de l'assurance privée, les économistes de la santé ont étudié l'adoption de sa structure de paiement et évalué son potentiel de transformation en un système plus large en tant que méthodes de réduction des dépenses nationales de santé. Les taux inférieurs payés par Medicare, s'ils étaient étendus à un plus grand nombre de prestataires, entraîneraient des économies. Si les taux de Medicare étaient utilisés pour le remboursement des assurances privées, la réduction des dépenses serait estimée à 350 milliards de dollars pour la seule année 2021. De plus en plus fréquemment, cette restructuration majeure est proposée sous la forme d'un système à payeur unique.
La conversion du programme Medicare en un programme Medicare-for-all à payeur unique bénéficie du soutien de personnalités politiques majeures, mais la complexité du passage du système actuel et les obstacles politiques qu'il devrait surmonter rendent son adoption peu probable. Si un système à payeur unique offrait les avantages actuels de Medicare et la structure de partage des coûts, cela entraînerait probablement des dépenses nettement inférieures à celles des niveaux actuels, car Medicare paie les services à des tarifs inférieurs à ceux de l'assurance privée et supporte des coûts administratifs inférieurs.
Différentes conceptions pour un système à payeur unique, qui sont toutes généralement des variantes d'un système Medicare-for-all, produisent des économies plus ou moins élevées en fonction de leurs caractéristiques. Si les Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) avaient le pouvoir de négocier les prix des médicaments avec les sociétés pharmaceutiques, un pouvoir qui manque actuellement à Medicare, des économies supplémentaires seraient attendues. Cependant, il convient de noter que de nombreuses propositions à payeur unique offriraient des prestations plus généreuses que le programme Medicare actuel. En offrant des prestations plus riches, telles que les soins dentaires, la vue, l'ouïe et les soins de longue durée, et en réduisant ou en éliminant le partage des coûts par les bénéficiaires, ces propositions plus complètes économiseraient moins. Et, si elles sont particulièrement généreuses, ces alternatives pourraient coûter plus cher qu'un système plus étroitement calqué sur le programme actuel de Medicare.
Le Congressional Budget Office (CBO) a comparé les aspects économiques d'un système global à payeur unique à ceux du statu quo. Le CBO a constaté qu'un programme complet d'assurance-maladie pour tous pourrait réduire les dépenses globales de santé tout en offrant une couverture universelle, en augmentant les revenus des services cliniques et en éliminant la plupart des tickets modérateurs et des franchises. Les experts de l'OBC ont évalué cinq structures alternatives en utilisant différentes hypothèses sur les paiements des prestataires ; les quotes-parts des inscrits ; demande de services; la couverture des soins de longue durée, des soins de la vue, des soins dentaires et des soins auditifs ; et l'impact d'un plan gouvernemental à payeur unique sur Medicaid et d'autres programmes gouvernementaux.
Le CBO a estimé que les dépenses diminueraient même si l'utilisation des soins de santé augmentait, car le système à payeur unique impliquerait une administration plus simple et moins coûteuse que le système actuel avec ses multiples assureurs privés et sa grande variété de plans. L'analyse du CBO a souligné que le système Medicare actuel ne consacre que 2 % de ses revenus à l'administration, tandis que les assureurs privés dépensent environ 12 % en frais administratifs.
L'Urban Institute et la RAND ont également publié des études sur les effets de coût et de couverture des changements apportés au système actuel. L'Institut urbain a évalué quatre plans pour ajouter, progressivement, aux changements apportés par l'ACA et a également envisagé deux alternatives à payeur unique, l'une une version "allégée" et l'autre un plan plus complet plus proche du système étudié par le CBO. RAND a évalué un système complet à payeur unique proposé par les législateurs de l'État de New York.
Les différences dans les hypothèses et les méthodologies utilisées par les trois organisations empêchent une comparaison directe de leurs études « complètes » entre elles et avec les dépenses nationales actuelles. Les plans complets évalués par l'Urban Institute et la RAND couvraient plus de services que ceux actuellement fournis par Medicare. Leurs plans étaient également plus généreux que tous sauf le plus cher des cinq alternatives envisagées par le CBO.
L'Urban Institute et la RAND ont conclu que le coût de leurs modèles plus riches dépasserait le total des dépenses nationales actuelles. Cependant, la mesure dans laquelle tout excédent peut être attribuable à leur gamme plus large de services n'est pas claire. En outre, le CBO a noté que les trois études reposaient sur des hypothèses très différentes concernant les coûts administratifs. Bien que le CBO ait généralement supposé que les coûts administratifs seraient cohérents avec le faible taux actuel de dépenses administratives de Medicare, les analyses de l'Urban Institute et de la RAND étaient basées sur des taux plus élevés qui étaient plus proches de ceux rapportés actuellement pour les régimes du secteur privé.
Avec l'American Families Plan, le président Biden a proposé plusieurs modifications à Medicare, notamment en donnant aux individus la possibilité de s'inscrire à Medicare à 60 ans. De nombreux démocrates soutiennent cette proposition. Cela déplacerait les coûts de l'assurance privée vers le programme Medicare. Étant donné que les taux de Medicare sont inférieurs aux taux des assurances privées, le transfert des personnes vers le système Medicare entraînerait probablement une réduction nette des dépenses globales de santé.
Outre une restructuration majeure du système de santé, les chercheurs étudient également des mesures d'économies ciblées qui refaçonneront certains éléments du système dans le but de réduire les coûts. Voici cinq grands domaines qu'ils ont explorés.
Les Américains paient beaucoup plus pour les médicaments sur ordonnance que ces mêmes médicaments coûtent de l'autre côté de la frontière au Canada et dans la plupart des autres pays. Reconnaissant l'impact de la tarification des médicaments sur les coûts des secteurs privé et public, les décideurs ont envisagé diverses approches pour réduire les coûts de Rx.
Les prix des médicaments aux États-Unis dépassent de loin ceux du Canada et d'autres pays... Les critiques rejettent l'affirmation des grandes sociétés pharmaceutiques selon laquelle la R&D nécessite des prix élevés... Le manque de transparence des gestionnaires de prestations pharmaceutiques suscite des critiques... La campagne Biden a soutenu la légalisation des achats de médicaments et négociation par Medicare des prix des médicaments.
Pratiques des entreprises pharmaceutiques. Les recommandations pour réduire les prix des médicaments comprennent des lois et des réglementations qui affecteraient directement les prix des sociétés pharmaceutiques et autoriseraient Medicare à négocier pour réduire les prix pour ses bénéficiaires et potentiellement réduire les coûts sur l'ensemble du marché des médicaments. En outre, les détracteurs du comportement pharmaceutique ne tiennent pas compte des arguments de l'industrie selon lesquels l'investissement des sociétés pharmaceutiques dans la recherche et le développement (R&D) nécessite des prix élevés des médicaments. Ils recommandent que les législateurs et les régulateurs interdisent les pratiques commerciales douteuses, telles que les accords anticoncurrentiels de « rémunération en cas de retard » pour empêcher ou retarder l'introduction de médicaments génériques et de médicaments biosimilaires à moindre coût.
D'autres propositions de réforme comprennent des modifications de la législation sur les brevets, par exemple la limitation des brevets secondaires qui n'ont aucun effet sur la sécurité ou l'efficacité clinique d'un médicament ; restreignant la délivrance de plusieurs brevets connexes. Egalement étudiés :règles de qualification plus strictes pour le statut de médicament orphelin et limitation de certains avantages; mettre en œuvre des processus d'approbation plus efficaces ; et l'adoption de réglementations sur les prix qui reconnaissent que le financement public soutient le développement de certains médicaments.
Le rôle des gestionnaires de prestations pharmaceutiques. Les critiques des prix élevés des médicaments remettent également en question la conduite des gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM). Les PBM servent d'intermédiaires, négociant les taux de paiement des médicaments sur ordonnance au nom des assureurs et de leurs réseaux, des employeurs et d'autres promoteurs de régimes. De plus en plus, les observateurs se demandent si les PBM remplissent leur objectif principal, qui était d'utiliser le pouvoir de marché de leur large clientèle pour réduire le prix des médicaments pour les membres des régimes. Les analystes économiques et politiques se sont concentrés sur le rôle joué par ces intermédiaires et remettent en question les pratiques et l'impact actuels des PBM.
Les opérations des PBM, les prix qu'elles négocient avec les sociétés pharmaceutiques et leur répartition des coûts et des économies manquent de transparence. Sans transparence, il est difficile, voire impossible, pour les promoteurs de régime de comprendre comment leurs paiements sont acheminés entre les PBM, les compagnies pharmaceutiques et les pharmacies faisant partie de leurs réseaux. Certains critiques allèguent en outre que la création de formulaires de médicaments (c'est-à-dire les médicaments spécifiques et les prix disponibles pour les membres du régime) peut être davantage affectée par les objectifs de profit des PBM et des sociétés pharmaceutiques que par la qualité et l'efficacité des médicaments. La concentration et le pouvoir de marché des PBM - avec trois sociétés contrôlant plus de 76% du marché - ont soulevé des questions antitrust sur l'intégration verticale et horizontale impliquant les PBM et d'autres acteurs des secteurs de la santé et de l'assurance.
Certains analystes politiques ont promu une meilleure éducation des consommateurs comme approche pour réduire les dépenses de santé aux États-Unis. La transparence a été encouragée pour encourager les consommateurs à choisir des prestataires moins chers. Cependant, étant donné que la plupart des consommateurs sont couverts par des régimes privés ou gouvernementaux qui établissent les tarifs payés à leurs fournisseurs de réseau et établissent généralement des formules de partage des coûts standard pour les membres du régime, le besoin des consommateurs et l'utilisation d'informations spécifiques sur les prix sont les plus importants pour les services. ne recevant aucune couverture d'assurance ou une couverture d'assurance très limitée - par exemple, les services dentaires, les appareils auditifs, les lunettes et les frais facturés par les prestataires hors réseau. Les récentes divulgations des prix des hôpitaux mandatées par le gouvernement fédéral ont eu une utilité limitée en raison de la complexité de milliers de codes de facturation, du langage technique et de la présentation incohérente sur les sites Web des hôpitaux. Ainsi, la transparence aide les consommateurs à acheter une gamme restreinte de services, mais il semble peu probable qu'elle permette une maîtrise significative et directe des coûts.
Cependant, ce que la transparence des prix des soins de santé peut faire, c'est aider le secteur de la santé à développer une structure économique plus rationnelle et équitable. La transparence a facilité des études systémiques plus nombreuses et de meilleure qualité. Il fournit des informations substantielles aux décideurs et aux analystes à partir de vastes collections de données qui les aident à comprendre le système actuel et à évaluer les changements de politique. La transparence soulève une question potentiellement problématique qui doit être prise en compte :la divulgation des tarifs négociés des prestataires peut-elle faciliter un comportement anticoncurrentiel sur certains marchés et entraîner une augmentation des coûts, les prestataires à moindre coût demandant des frais plus élevés aux assureurs ? Il est impératif de prévenir les pratiques abusives tout en profitant des avantages de la transparence.
On pensait généralement que l'augmentation du partage des coûts avec les consommateurs - grâce à des franchises d'assurance et des quotes-parts plus élevées - découragerait les services inutiles, motiverait l'examen des coûts par rapport aux avantages et réduirait les dépenses, en particulier pour les employeurs. Une étude de l'effet de l'augmentation des dépenses directes sur les consommateurs indique cependant que les consommateurs sont généralement incapables d'évaluer les coûts par rapport aux avantages en matière de soins médicaux. Plus inquiétant encore, les chercheurs ont découvert que lorsqu'ils sont confrontés à des dépenses personnelles plus élevées, les individus renoncent au traitement sans discernement, sans se soucier de savoir s'il présente un avantage élevé ou faible.
On estime que les déchets représentent jusqu'à 25 % des dépenses de santé, allant de 760 milliards de dollars à 935 milliards de dollars. Mais identifier les déchets et y remédier ont été insaisissables. Catégorie large et vague, le gaspillage a été décrit comme comprenant le surtraitement, la tarification inappropriée, l'échec de la coordination ou de la prestation des soins de santé, la complexité administrative, la fraude et les abus. Se concentrer davantage sur l'inefficacité que sur un gaspillage mal défini pourrait être une approche plus productive pour contenir les coûts.
De même, mettre l'accent sur la valeur des soins de santé plutôt que sur le volume (c'est-à-dire le nombre de services) implique de concilier différentes définitions de la valeur et d'évaluer le coût par rapport à la qualité. Mettre l'accent sur différentes métriques peut conduire à des résultats différents et éventuellement malheureux. Un effort de Medicare pour réduire les réadmissions à l'hôpital en réduisant les paiements aux hôpitaux ayant des taux de réadmission élevés a réduit ces taux dans une mesure limitée. Un examen de ce programme a d'ailleurs souligné la nécessité d'anticiper les effets potentiellement néfastes de changements bien intentionnés de politique ou de pratique. Certaines études de ce programme Medicare (mais pas toutes) ont indiqué qu'il était également associé à un risque accru de décès.
De sérieuses inquiétudes concernant l'augmentation du coût et de la part du PIB américain représentée par les dépenses de santé ont suscité des recherches approfondies et de nombreuses propositions pour réduire ces coûts, ou du moins tempérer leur taux d'augmentation actuel. La complexité du secteur de la santé et le pouvoir des divers intérêts privés rendent tout changement difficile et politiquement difficile.
L'urgence ressentie à la fois par le public et les représentants du gouvernement maintiendra le problème au premier plan de l'agenda des politiques publiques. L'enthousiasme croissant pour les réformes de la couverture et des paiements de l'ACA pourrait accroître le soutien à l'action gouvernementale. Des changements ciblés et progressifs seraient probablement plus acceptables qu'une restructuration de gros ou un système à payeur unique. La réduction des coûts étant l'objectif essentiel, les changements affectant les patients, les prestataires et les payeurs entraîneront inévitablement des conflits et de la résistance.
