En 2019, année la plus récente avec des statistiques complètes sur 12 mois, le secteur de la santé aux États-Unis représentait 17,7 % du PIB national. Face à l'envolée des dépenses de santé qui accable le public, l'industrie et le gouvernement, les décideurs explorent une vaste gamme de propositions pour réduire ces coûts. Ces mesures vont de réformes ciblées et progressives à une restructuration profonde, y compris un système à payeur unique, souvent appelé « Medicare pour tous ».
Depuis l'adoption de l'Affordable Care Act (ACA) et la création de son marché d'assurance subventionné, la nécessité d'une intervention gouvernementale est de plus en plus acceptée, voire débattue. Cependant, l'affaire Californie c. Texas, qui conteste la constitutionnalité de l'ACA, est toujours pendante devant la Cour suprême des États-Unis.
Les groupes d'intérêts conflictuels – des praticiens indépendants aux géants pharmaceutiques, en passant par les conglomérats d'assurance et les systèmes hospitaliers influents dans chaque district du Congrès – exercent un pouvoir économique et politique considérable. Même les réformes mineures rencontrent une forte résistance.
La plateforme de campagne du président Joe Biden proposait un ambitieux programme de santé, incluant une « option publique » (un régime public géré par l'État aux côtés de l'ACA), la lutte contre la concentration du marché et la réduction des prix des médicaments via la négociation par Medicare. Elle prévoyait aussi l'importation de médicaments, des crédits d'impôt sur les primes, la baisse de la mortalité maternelle, la fin des restrictions sur les soins génésiques, la parité pour la santé mentale et un soutien accru aux centres communautaires.
Cependant, avec des majorités démocrates étroites au Congrès, le président Biden n'a pas intégré l'ensemble de son programme dans ses propositions initiales, malgré la pression des progressistes. Il a avancé des aides fiscales pour les primes et les soins à domicile, ainsi qu'un soutien aux hôpitaux des anciens combattants (VA), mais pas les piliers de sa campagne dans les plans d'infrastructure et d'assistance familiale.
Les défenseurs de l'ACA plaident pour l'amélioration de ses marchés, l'extension de Medicaid (notamment dans les États non expandés) et des mesures comme les paiements basés sur la valeur. De nombreux employeurs, malgré des efforts (partage des coûts, incitations au bien-être), constatent des résultats limités. Même des opposants habituels à l'intervention de l'État soutiennent désormais des actions pour réduire les dépenses.
Reconnaissant que Medicare opère à des coûts inférieurs à l'assurance privée, les économistes étudient l'adoption de ses tarifs de paiement et son extension potentielle. Appliquer les taux Medicare plus largement générerait des économies substantielles : 350 milliards de dollars en 2021 si les assureurs privés les adoptaient. Cette idée évolue souvent vers un système à payeur unique.
Transformer Medicare en un « Medicare pour tous » à payeur unique bénéficie du soutien de figures politiques majeures, mais sa mise en œuvre reste improbable face à la complexité et aux obstacles politiques. Un tel système, avec les avantages actuels de Medicare et des coûts administratifs moindres, réduirait les dépenses globales, Medicare payant moins que les assureurs privés.
Les variantes de Medicare pour tous génèrent des économies variables selon leurs prestations. Autoriser les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) à négocier les prix des médicaments amplifierait les gains. Cependant, des couvertures élargies (dentaire, vue, ouïe, soins de longue durée) et un partage des coûts réduit pourraient limiter ces économies, voire les annuler si trop généreuses.
Le Congressional Budget Office (CBO) compare un système à payeur unique global au statu quo, concluant à une réduction des dépenses malgré une couverture universelle et une hausse de l'utilisation, grâce à une administration simplifiée (2 % des dépenses pour Medicare vs 12 % pour le privé).
L'Urban Institute évalue quatre extensions progressives de l'ACA et deux options à payeur unique ; RAND analyse un plan new-yorkais. Les modèles riches couvrent plus que Medicare actuel et pourraient dépasser les dépenses nationales actuelles, en partie dues à des hypothèses de coûts administratifs plus élevés.
L'American Families Plan de Biden proposait l'inscription à Medicare dès 60 ans, soutenu par de nombreux démocrates. Cela transférerait des coûts de l'assurance privée vers Medicare, générant une réduction nette des dépenses globales.
Au-delà des restructurations majeures, des approches ciblées visent à remodeler des segments du système. Cinq domaines prioritaires :
Les Américains paient les médicaments bien plus cher qu'au Canada ou ailleurs. Les décideurs ciblent prix, importations et négociation par Medicare.
Pratiques pharmaceutiques : Interdire les « pay-for-delay », limiter les brevets secondaires, renforcer les règles sur les médicaments orphelins et autoriser la négociation Medicare.
Rôle des PBM : Les gestionnaires de bénéfices pharmaceutiques (PBM), intermédiaires opaques contrôlant 76 % du marché, sont critiqués pour leur manque de transparence et conflits d'intérêts antitrust.
Promouvoir l'éducation des consommateurs via la transparence pour choisir des prestataires moins chers. Utile pour les services non couverts (dentaire, optique), mais limitée par la complexité. Elle favorise néanmoins analyses systémiques et rationalisation, tout en vigilance contre les risques anticoncurrentiels.
Franchises et quotes-parts élevées visent à décourager les soins inutiles, mais les études montrent que les consommateurs renoncent indiscriminément aux traitements, y compris bénéfiques.
Le gaspillage représente jusqu'à 25 % des dépenses (760-935 milliards de dollars) : surtraitement, fraude, etc. Cibler l'inefficacité est plus productif.
Prioriser la valeur (qualité/coût) plutôt que le volume. L'exemple Medicare des réadmissions réduit les taux mais pose des risques (mortalité accrue dans certaines études).
Les inquiétudes sur les coûts croissants stimulent recherches et propositions. La complexité du secteur et les intérêts privés freinent les changements. L'urgence publique maintiendra le sujet prioritaire, favorisant réformes progressives de l'ACA plutôt que révolutions. Réduire les coûts impliquera conflits inévitables entre patients, prestataires et payeurs.
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