Les dépenses de santé aux États-Unis dépassent largement celles des autres pays développés. Ils devraient augmenter à un rythme substantiel, mais ne produisent pas de meilleurs résultats, voire parfois pires, selon une étude parrainée par la Fondation Peter G. Peterson.
Avec des dépenses nationales de santé (NHE) estimées à 6,2 billions de dollars d'ici 2028, les experts en politique publique, les responsables gouvernementaux, les dirigeants du secteur de la santé, les dirigeants d'entreprise et les citoyens ordinaires partagent des inquiétudes croissantes quant à la capacité du pays à fournir des services de santé qui sont fiscalement responsables et atteignent niveaux acceptables de qualité, d'efficacité et d'équité.
Les propositions pour contrer l'augmentation des dépenses de santé aux États-Unis abondent. Elles comprennent des politiques destinées à assurer la transparence des prix; alternatives à la rémunération à l'acte, telles que des contrôles des prix basés sur les frais de Medicare ou un pourcentage des tarifs négociés dans le réseau, ainsi que des systèmes basés sur la valeur et la capitation, l'application des lois antitrust, la simplification de l'administration et une restructuration globale du arrangements complexes actuels du secteur en faveur d'un système gouvernemental à payeur unique pour l'ensemble de la population.
Les efforts pour réduire les dépenses de santé - même s'ils visent à réduire le taux futur d'augmentation des dépenses - ne manqueront pas de provoquer les groupes puissants qui composent le secteur de la santé. Décider quels revenus seraient réduits et comment les réductions seraient réparties entre les différents intérêts des soins de santé nécessiteront un accord généralisé sur la nécessité, l'urgence et l'inévitabilité de ces réductions, associées à un leadership politique exceptionnel.
La pandémie de COVID-19 a modifié les schémas et la répartition des services et des dépenses de santé, au moins pour 2020 et 2021. Elle a mis en lumière des lacunes et des inégalités systémiques qui existaient bien avant la pandémie, ont continué d'exister tout au long de celle-ci et existeront probablement encore longtemps après que ce soit fini.
La pandémie et le développement de vaccins ont confirmé l'importance de l'investissement dans la recherche scientifique fondamentale. Il a fait progresser l'innovation, en particulier dans la fourniture et la distribution de services, grâce à l'expansion de la télésanté, à l'utilisation de cliniques de détail et de soins d'urgence, et à la sensibilisation des communautés rurales et mal desservies par le biais d'unités de santé mobiles. Reconnaissant l'acceptation généralisée de la télésanté, Walmart a acheté un fournisseur de télésanté et prévoit d'étendre son service à l'échelle nationale, tandis qu'Amazon étend son Amazon Care d'être disponible uniquement pour les employés et leurs familles dans l'État de Washington à être disponible dans les 50 États.
La pandémie a également révélé des faiblesses substantielles dans la préparation aux crises; un approvisionnement, des installations et des ressources professionnelles inadéquats et inéquitables ; et une capacité de coordination et de communication insuffisante. Au moment même où les décideurs politiques sont obligés de faire face à la hausse des coûts des soins de santé, la pandémie les oblige à faire face à des insuffisances systémiques latentes depuis longtemps ainsi qu'aux causes internes et externes persistantes de l'augmentation des dépenses de santé.
La nécessité d'un soutien financier et d'une assistance technique fédéraux pour fournir des vaccins gratuits, diverses directives de tarification pour les tests et une éventuelle aide à l'approvisionnement et à l'équipement pour améliorer l'accès et l'abordabilité de la lutte contre le COVID-19 ont été largement reconnues. Cependant, l'acceptation générale de ces interventions gouvernementales semble peu susceptible de se poursuivre et d'étendre la réglementation des prix et les politiques d'accès équitable largement au-delà de la pandémie. L'augmentation des coûts des soins de santé continuera de défier les individus, le secteur de la santé et l'économie américaine en général.
Les experts examinent les coûts des soins de santé à la fois en termes de NHE – qui comprend les coûts à tous les niveaux – et des dépenses de santé du gouvernement fédéral. Voici comment les deux augmentent.
Les payeurs, les prestataires de soins de santé et les patients considèrent que le coût croissant des soins de santé aux États-Unis et ses demandes croissantes sur l'économie américaine sont insoutenables. Les Centers for Medicare &Medicaid Services (CMS) produisent chaque année des estimations annuelles de la NHE et des projections nationales des dépenses de santé sur 10 ans reflétant les coûts totaux à l'échelle nationale.
Ces statistiques nationales complètes concernent les dépenses totales des États-Unis et incluent donc les dépenses des gouvernements fédéral, des États et locaux, des ménages et des employeurs. En 2020, le NHE a augmenté de 9,7 % pour atteindre 4,1 billions de dollars, un montant représentant 19,7 % du produit intérieur brut (PIB). Les dépenses par personne étaient de 12 530 $.
Les niveaux actuels des dépenses de santé aux États-Unis, à la fois par personne et en pourcentage du PIB, dépassent de loin ceux de pays comparables. Le deuxième pays avec les dépenses par personne les plus élevées était la Norvège, avec un coût par habitant d'environ 6 748 dollars en 2020 et des dépenses totales de santé représentant 11,3 % de son PIB. L'Allemagne est juste derrière la Norvège, dépensant environ 12,5 % de son PIB, soit en moyenne 6 731 $ par personne.
Un certain nombre de facteurs contribuent au coût plus élevé des soins de santé aux États-Unis. En règle générale, les prix des soins de santé sont plus élevés aux États-Unis pour les services professionnels, les hospitalisations, les fournitures médicales et les médicaments. Les coûts administratifs plus élevés aux États-Unis représentent entre un quart et un tiers de toutes les dépenses de santé aux États-Unis.
En plus de rendre compte de la NHE, la CMS estime également le sous-ensemble de dépenses qui constitue les dépenses fédérales de santé. En 2020, le gouvernement fédéral était responsable de 36,3% du NHE. Le reste du NHE était réparti entre les ménages, qui représentaient 26,1 %, les entreprises privées à 16,7 %, les gouvernements des États et locaux à 14,3 % et les autres sources de revenus privées à 6,5 %.
Les dépenses totales du gouvernement fédéral comprennent Medicare, Medicaid, le programme d'assurance maladie pour enfants (CHIP), les subventions aux primes du marché de la loi sur les soins abordables (ACA), l'administration des anciens combattants, les programmes de soins de santé du département américain de la Défense, le soutien aux professionnels de la santé et les hôpitaux fournissant des soins non rémunérés, et d'autres programmes fédéraux.
Medicare représentait 21 % du NHE total en 2019; il représentait la plus grande part des dépenses fédérales de santé, un total de 799,4 milliards de dollars. CMS prévoit que les dépenses de Medicare augmenteront de 7,6 % par an entre 2019 et 2028. Medicaid représentait 613,5 milliards de dollars, 16 % du NHE en 2019. Cette même année, les dépenses d'assurance maladie privée s'élevaient à 1 195,1 milliards de dollars, 31 % du NHE et hors de -les dépenses de poche étaient de 406,5 milliards de dollars, soit 11 % du NHE. De 2018 à 2019, les dépenses des hôpitaux ont augmenté de 6,2 %, tandis que les dépenses en médicaments sur ordonnance ont augmenté de 5,7 % et les dépenses en services médicaux et cliniques ont augmenté de 4,6 %. CMS a prévu que le taux de croissance annuel moyen du NHE au cours de la période de 2019 à 2028 serait de 5,4 %.
Bien que les Américains dépensent beaucoup plus en soins de santé que les résidents d'autres pays développés, ils ne bénéficient pas de meilleurs résultats. En fait, les États-Unis sont à la traîne par rapport aux autres pays lorsque les paramètres de santé communs sont pris en compte.
Parmi les pays européens les plus riches des 38 membres actuels de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), l'espérance de vie des individus nés en 2020 est beaucoup plus élevée qu'aux États-Unis. En Suisse, elle est de 83,2 ans, alors qu'en France, elle est de 82,3 ans, et 80,4 ans au Royaume-Uni. L'espérance de vie des résidents américains, à 77,3 ans.
Le système de santé américain est en deçà des autres systèmes nationaux en termes de coûts et de résultats, avec des coûts dépassant de loin ceux des autres pays riches. Les Américains paient également plus pour les soins de santé que les résidents des autres grands pays, bien que les résidents de pays comparables bénéficient de meilleurs résultats en matière de soins de santé et vivent plus longtemps.
CMS prévoit que les dépenses de santé des États-Unis augmenteront à un taux de 1,1 % plus rapide que celui du PIB annuel et devraient passer de 17,7 % du PIB en 2018 à 19,7 % d'ici 2028. Deux raisons à cela sont que les salaires du secteur de la santé sont devrait augmenter plus rapidement que le PIB, et les prix des biens et services médicaux devraient augmenter en moyenne de 2,4 % par an d'ici 2028. Avec la génération vieillissante du baby-boom augmentant considérablement les inscriptions à Medicare, les dépenses de Medicare devraient augmenter de 7,6 % annuellement au cours de la décennie. Les dépenses pour toutes les catégories de dépenses de santé devraient augmenter plus rapidement entre 2019 et 2028 que les années précédentes.
Même avec une croissance globale, certaines tendances à potentiel de réduction des coûts étaient en cours avant la pandémie de COVID-19. De plus en plus, les Américains recherchaient des services de santé dans des lieux autres que les bureaux professionnels traditionnels, les salles d'urgence et les hôpitaux. À mesure que les systèmes de santé diversifiaient leurs lieux de service au-delà des établissements hospitaliers et que les assureurs orientaient les assurés vers des services à moindre coût, le nombre et l'utilisation des centres de chirurgie ambulatoire, des établissements de soins d'urgence et des cliniques de détail ont augmenté.
L'utilisation des services de télésanté, à la fois vidéo et téléphonique, qui était importante avant même la pandémie, est devenue plusieurs fois plus importante après que la distanciation sociale est devenue un impératif. Compte tenu de la commodité de la télésanté pour les prestataires et les patients, et en particulier de ses avantages pour les communautés éloignées et mal desservies, son utilisation va probablement se développer. Bien que les barèmes d'honoraires professionnels pour la télésanté semblent jusqu'à présent peu susceptibles de différer des tarifs en cabinet, la télésanté peut réduire les coûts des établissements médicaux pour les prestataires. Les investissements de Walmart et d'Amazon pour ajouter des opérations de télésanté à leurs offres de soins de santé grand public confirment les attentes concernant ce modèle de soins.
Les études sur les dépenses de santé ont tendance à se concentrer sur les facteurs internes au secteur de la santé qui contribuent à l'augmentation des coûts, en particulier les prix et les frais administratifs. Même si des changements dans ces domaines seraient opposés par des intérêts puissants, des économies importantes sont imaginables, même si ce n'est pas facile. Moins susceptibles de changer sont les conditions externes qui augmentent les coûts mais ne peuvent être évitées, y compris les principes économiques de base et la démographie.
Les estimations du CMS, ainsi que d'autres projections d'augmentations futures des dépenses de santé aux États-Unis, supposent que la structure actuelle du secteur de la santé se poursuivra en général. Ces projections tiennent également compte des développements externes qui ont un impact sur les coûts.
Bien que des sources universitaires, politiques et industrielles génèrent de nombreuses propositions de réduction des coûts, y compris des changements structurels importants, la perspective d'un changement substantiel est incertaine. Certaines externalités, notamment démographiques, remettront en cause les efforts de maîtrise des coûts.
Offre et demande : Les dépenses de santé sont soumises aux principes économiques fondamentaux de l'offre et de la demande. À mesure que la population augmente et que davantage de personnes bénéficient d'un meilleur accès aux soins en raison de développements tels que la loi sur les soins abordables, l'augmentation des inscriptions à Medicare et l'extension de Medicaid et d'autres programmes gouvernementaux dans certains États, les dépenses augmenteront. De plus, les limitations de l'offre actuelle et future, en particulier en ce qui concerne la formation et l'agrément des professionnels de la santé, peuvent entraîner une demande non satisfaite qui pourrait facilement entraîner une hausse des prix.
En outre, l'augmentation de la production de médicaments coûteux protégés par des brevets entraînera également une augmentation des dépenses à moins que des mesures de maîtrise des coûts - dont la plupart, sinon la totalité, nécessiteront probablement une législation - ne soient adoptées.
Les baby-boomers et l'ensemble de la population assurée : La démographie contribue de manière significative à l'augmentation rapide des coûts des soins de santé et aura un impact substantiel et immédiat. Alors qu'un nombre croissant de baby-boomers nés entre 1946 et 1964 atteignent l'âge de l'assurance-maladie, ce programme devrait connaître son taux de croissance des dépenses le plus élevé jamais enregistré parmi les payeurs de soins de santé (7,6 %) entre 2019 et 2028.
Sur la base de la répartition des naissances entre 1946 et 1964, l'année de pointe pour les nouvelles inscriptions à Medicare sera probablement 2022, 65 ans après 1957, l'année où le plus grand nombre de baby-boomers sont nés.
Au recensement de 2020, 10 000 baby-boomers vieillissaient chaque jour dans le programme. Et au fil des années, le programme Medicare comptera un nombre croissant de bénéficiaires plus âgés, et donc plus chers.
Avec des dépenses de santé par personne pour les personnes âgées de 65 ans et plus estimées à cinq fois les dépenses par enfant et à près de trois fois le montant par personne en âge de travailler, l'impact de la cohorte plus âgée est évident.
En 2019, les dépenses moyennes de Medicare par inscrit étaient de 13 276 $, tandis que dans l'ensemble, les dépenses nationales moyennes par personne étaient de 11 582 $. Les assureurs privés, qui paient généralement des frais plus élevés que Medicare mais dont les inscrits sont généralement plus jeunes et moins chers que la population de Medicare, ont dépensé 5 927 $ par personne en 2019. Medicaid, qui couvre les personnes de tous âges, a dépensé en moyenne 8 485 $ par personne. /P>
Pendant les périodes d'augmentation des inscriptions dans les assurances privées et les programmes publics, on peut généralement s'attendre à ce que les coûts des soins de santé augmentent à mesure que davantage de personnes profitent de leur couverture. En supposant que les inscrits maintiennent leur couverture d'assurance indéfiniment et que les soins préventifs réduisent la gravité et le coût des besoins de soins de santé ultérieurs, les coûts de soins de santé individuels peuvent diminuer.
Cependant, les économies à plus long terme peuvent ne pas être réalisées en raison de la fin de la couverture d'assurance (par exemple, lorsque la perte d'emploi met fin à la couverture de l'employeur ou que les individus perdent les prestations gouvernementales). En outre, des franchises et des quotes-parts élevées peuvent décourager l'utilisation des services couverts par les personnes inscrites à faible revenu et limiter leur accès à une couverture à long terme et continue, empêchant ainsi des soins complets.
Des facteurs internes au système de santé affectent également l'augmentation des prix.
Prix et frais administratifs : Les analyses de l'augmentation des dépenses de santé citent généralement les prix comme principale cause. En particulier, ils mettent l'accent sur les tendances en matière de tarification des services professionnels et d'établissement, des médicaments sur ordonnance et des équipements médicaux durables (DME).
Des études plus détaillées reconnaissent également le rôle important des coûts administratifs qui, comme les prix, sont plus élevés aux États-Unis que dans d'autres pays développés. Ces études soulignent souvent que les coûts administratifs de l'assurance privée dépassent largement les coûts d'administration de Medicare.
La complexité relative du système de santé américain - avec son mélange de programmes gouvernementaux, d'assurances privées et de personnes non assurées - implique des exigences administratives variées et redondantes qui augmentent considérablement les dépenses. Il s'agit notamment des dépenses engagées par les cabinets médicaux pour la facturation, l'obtention d'une approbation préalable pour les services et la tenue de dossiers requis par plusieurs payeurs dont l'inscription, la couverture, les avantages pour les patients, l'autorisation, le paiement et d'autres normes peuvent varier considérablement.
Les assureurs et les gestionnaires de régimes assument leurs propres frais administratifs. Les employeurs et autres promoteurs de régimes assument les frais de consultation, de courtage et d'administration pour leurs régimes de santé des employés. Bien que les programmes gouvernementaux dépensent généralement moins pour l'administration et versent aux prestataires des frais moins élevés que les régimes de santé privés, l'ampleur des programmes fédéraux et étatiques ajoute de manière significative aux dépenses nationales globales.
Tendances anticoncurrentielles : L'impact d'une plus grande consolidation dans le secteur de la santé, à la fois verticalement et horizontalement, a soulevé des inquiétudes concernant les effets négatifs sur la concurrence et les augmentations potentielles des coûts à la consommation, comme indiqué dans le New York Times.
Selon la Harvard Business Review, les fonds d'investissement considèrent de plus en plus le secteur de la santé comme une opportunité d'investissement attrayante et sont considérés comme influençant la hausse des prix. Le capital-investissement est de plus en plus présent dans le secteur de la santé, selon Institutional Investor. Les entreprises investissent dans l'industrie pharmaceutique, la biotechnologie, l'équipement technique, les installations allant des maisons de retraite aux centres de chirurgie, et les groupes de prestataires professionnels, y compris les urgences, l'anesthésiologie et d'autres cabinets spécialisés au service des hôpitaux.
Selon des rapports du New York Times et de Kaiser Health News, les médecins et les hôpitaux considèrent la consolidation des assureurs comme anticoncurrentielle et incitent les entreprises à réduire les barèmes d'honoraires et à forcer les groupes de prestataires et les hôpitaux à quitter le réseau.
HealthLeaders Media a rendu compte d'une audition du comité judiciaire de la Chambre au cours de laquelle des fonctionnaires ont critiqué les fusions d'organisations de prestataires, les acquisitions par des compagnies d'assurance de groupes de prestataires professionnels, les gestionnaires de prestations pharmaceutiques et les organisations d'analyse et de conseil liées aux soins de santé.
En janvier 2021, alors que des litiges et des actions réglementaires remettaient en cause les fusions d'assureurs et les pratiques commerciales, les responsables gouvernementaux ont réagi. Le Congrès a adopté à l'unanimité une nouvelle loi abrogeant une exemption antitrust fédérale de longue date pour les assureurs médicaux et dentaires, qui a ensuite été signée par le président Trump. Ainsi, les autorités fédérales, ainsi que les régulateurs des États, peuvent désormais enquêter sur les problèmes antitrust dans le secteur de l'assurance maladie.
Les États-Unis devraient dépenser 6,2 billions de dollars en soins de santé d'ici 2028. En 2020, les dépenses par personne étaient de 12 530 $.
Les soins de santé aux États-Unis sont considérablement plus chers que dans d'autres pays développés comparables, et pourtant les résultats ne sont pas aussi bons. L'espérance de vie aux États-Unis pour les personnes nées en 2020 est d'environ 77 ans, alors que la Norvège et la Suisse affichent des espérances de plus de 83 ans.
Bien qu'il existe un certain nombre de facteurs qui rendent les soins de santé aux États-Unis si coûteux, l'une des principales dépenses est les frais administratifs, qui représentent entre un quart et un tiers des dépenses de santé aux États-Unis. Cela est en partie dû à la complexité du système de santé, qui combine des programmes gouvernementaux, une assurance privée, des personnes non assurées et de nombreuses exigences réglementaires faisant double emploi. Un autre facteur est le prix élevé des médicaments, qui est soumis à la loi de l'offre et de la demande dans un système capitaliste.
La meilleure réponse à cela est incertaine. Il est possible d'imaginer des changements qui réduiraient les coûts administratifs et pharmaceutiques, mais ils sont opposés par des forces puissantes soucieuses de maintenir des marges bénéficiaires élevées. De plus, le vieillissement de la génération nombreuse des baby-boomers met le système à rude épreuve et fait grimper les coûts. Un système à payeur unique, populaire en Europe et ailleurs où les coûts des soins de santé sont tellement inférieurs, semble peu probable dans l'environnement social et politique actuel.
L'administration Biden et le Congrès qui a pris ses fonctions en 2021 reconnaissent la nécessité de répondre aux préoccupations largement répandues concernant le coût des soins de santé aux États-Unis. mais aussi de développer des politiques qui assurent un accès équitable à des soins de santé de qualité.
