Une personne qui a besoin d'une assurance maladie peut trouver une variété de fournisseurs d'assurance maladie avec des caractéristiques uniques. Un type de fournisseur d'assurance populaire sur le marché de l'assurance maladie est une organisation de maintien de la santé (HMO), une structure d'assurance qui fournit une couverture par le biais d'un réseau de médecins.
Les organisations de maintien de la santé (HMO) fournissent une couverture d'assurance maladie moyennant des frais mensuels ou annuels. Un HMO limite la couverture des membres aux soins médicaux fournis par un réseau de médecins et d'autres prestataires de soins de santé sous contrat avec le HMO. Ces contrats permettent des primes moins élevées que pour l'assurance maladie traditionnelle, puisque les prestataires de soins ont l'avantage d'avoir des patients dirigés vers eux. Ils ajoutent également des restrictions supplémentaires aux membres du HMO.
Lorsque vous décidez de choisir ou non un régime d'assurance HMO, vous devez tenir compte du coût des primes, des débours, des exigences que vous pourriez avoir en matière de soins médicaux spécialisés et de l'importance pour vous d'avoir votre propre fournisseur de soins primaires. .
Un HMO est une entité publique ou privée organisée qui fournit des services de santé de base et complémentaires à ses abonnés. L'organisation sécurise son réseau de prestataires de santé en concluant des contrats avec des médecins de premier recours, des établissements cliniques et des spécialistes. Les entités médicales qui concluent des contrats avec le HMO reçoivent des honoraires convenus pour offrir une gamme de services aux abonnés du HMO. Le paiement convenu permet à un HMO d'offrir des primes inférieures à celles d'autres types de régimes d'assurance maladie tout en conservant une haute qualité de soins de son réseau.
Le HMO tel qu'il existe aujourd'hui a été créé en vertu de la Health Maintenance Organization Act de 1973. Adoptée par l'ancien président Richard Nixon, la loi a clarifié la définition des HMO comme "une entité publique ou privée organisée pour fournir des services de santé de base et complémentaires à ses membres. " La loi exige en outre que les plans fournissent aux assurés des soins de santé de base en échange de primes régulières et fixes qui sont établies "sous une tarification communautaire".
Les abonnés HMO paient une prime mensuelle ou annuelle pour accéder aux services médicaux dans le réseau de prestataires de l'organisation, mais ils sont limités à recevoir leurs soins et services de médecins au sein du réseau HMO. Cependant, certains services hors réseau, y compris les soins d'urgence et la dialyse, peuvent être couverts par le HMO.
Ceux qui sont assurés en vertu d'un HMO peuvent devoir vivre ou travailler dans la zone du réseau du plan pour être éligibles à la couverture. Dans les cas où un abonné reçoit des soins d'urgence en dehors de la région du réseau HMO, le HMO peut couvrir les dépenses. Mais les abonnés HMO qui reçoivent des soins non urgents hors réseau doivent les payer de leur poche.
En plus des primes peu élevées, les franchises sont généralement faibles ou inexistantes avec un HMO. Au lieu de cela, l'organisation facture une quote-part pour chaque visite clinique, test ou ordonnance. Les co-paiements dans les HMO sont généralement peu élevés (généralement 5 USD, 10 USD ou 20 USD par service), ce qui minimise les dépenses personnelles et rend les plans HMO abordables pour les familles et les employeurs.
L'assuré doit choisir un médecin de premier recours (PCP) dans le réseau des prestataires de soins de santé locaux dans le cadre d'un plan HMO. Un médecin de soins primaires est généralement le premier point de contact d'un individu pour tous les problèmes liés à la santé. Cela signifie qu'une personne assurée ne peut pas voir un spécialiste sans avoir d'abord reçu une recommandation de son PCP.
Cependant, certains services spécialisés, comme les mammographies de dépistage, ne nécessitent pas de références. Les spécialistes auxquels les PCP renvoient généralement les assurés relèvent de la couverture HMO, de sorte que leurs services sont couverts par le plan HMO une fois les co-paiements effectués. Si un médecin de soins primaires quitte le réseau, les abonnés en sont informés et doivent choisir un autre PCP dans le cadre du plan HMO.
Une organisation de fournisseur privilégié (PPO) est un plan de soins médicaux dans lequel les professionnels de la santé et les établissements fournissent des services aux clients abonnés à des tarifs réduits. Les prestataires médicaux et de soins de santé PPO sont appelés prestataires privilégiés.
Les participants PPO sont libres d'utiliser les services de n'importe quel fournisseur au sein de leur réseau. Les soins hors réseau sont disponibles, mais ils coûtent plus cher à l'assuré. Contrairement à un PPO, les plans HMO exigent que les participants reçoivent des services de santé d'un fournisseur désigné. Les plans PPO ont généralement des franchises, contrairement aux HMO.
Les deux programmes permettent des services spécialisés. Cependant, le médecin de soins primaires désigné doit fournir une référence à un spécialiste dans le cadre d'un plan HMO. Les plans PPO sont les plus anciens et, en raison de leur flexibilité et de leurs frais relativement faibles, ont été les plans de soins de santé gérés les plus populaires. Cela a toutefois changé, car les plans ont réduit la taille de leurs réseaux de fournisseurs et pris d'autres mesures pour contrôler les coûts.
Un plan de point de service (POS) est comme un HMO en ce sens qu'il oblige un assuré à choisir un médecin de soins primaires du réseau et à obtenir des références de ce médecin s'il souhaite que le plan couvre les services d'un spécialiste. Un plan de point de service ressemble également à un PPO en ce sens qu'il fournit toujours une couverture pour les services hors réseau, mais que l'assuré doit payer plus pour ces services que s'il utilisait des fournisseurs du réseau.
Cependant, un plan POS paiera plus pour un service hors réseau si le preneur d'assurance obtient une recommandation de son médecin de soins primaires que s'il n'obtient pas de recommandation. Les primes d'un plan POS se situent entre les primes inférieures offertes par un HMO et les primes plus élevées d'un PPO.
Les plans de point de vente exigent que le preneur d'assurance effectue des co-paiements, mais les co-paiements dans le réseau ne coûtent souvent que 10 $ à 25 $ par rendez-vous. Les plans de point de vente n'ont pas non plus de franchises pour les services en réseau, ce qui est un avantage significatif par rapport aux PPO.
De plus, les plans POS offrent une couverture nationale, ce qui profite aux patients qui voyagent fréquemment. Un inconvénient est que les franchises hors réseau ont tendance à être élevées pour les plans de point de vente, de sorte que les patients qui utilisent des services hors réseau paieront le coût total des soins de leur poche jusqu'à ce qu'ils atteignent la franchise du plan. Cependant, un patient qui n'utilise jamais les services hors réseau d'un plan de point de vente serait probablement mieux avec un HMO en raison de ses primes moins élevées.
Si vous ne voyagez pas fréquemment, vous serez mieux avec un HMO plutôt qu'un plan de point de service en raison des coûts moins élevés.
Il est important de peser les avantages et les inconvénients des HMO avant de choisir un plan, comme vous le feriez avec toute autre option. Nous avons répertorié ci-dessous certains des avantages et des inconvénients les plus courants du programme.
Le premier et le plus évident avantage de participer à un HMO est le faible coût. Vous paierez des primes fixes sur une base mensuelle ou annuelle qui sont inférieures aux formes traditionnelles d'assurance maladie. Ces plans ont tendance à être assortis de franchises faibles ou nulles et vos quotes-parts sont généralement inférieures à celles des autres plans. Vos débours seront également moins élevés pour votre ordonnance. La facturation a également tendance à être moins compliquée pour ceux qui ont un HMO.
Il y a aussi de fortes chances que vous deviez faire affaire avec l'assureur lui-même. C'est parce que vous avez un médecin de premier recours parmi lequel vous devez choisir qui est responsable de la gestion de votre traitement et de vos soins. Ce professionnel plaidera également pour des services en votre nom. Cela comprend la recommandation de services spécialisés pour vous.
La qualité des soins est généralement supérieure avec un HMO. La raison en est que les patients sont encouragés à passer des examens médicaux annuels et à se faire soigner tôt.
Si vous payez pour un HMO, vous êtes limité sur la façon dont vous pouvez utiliser le plan. Vous devrez désigner un médecin qui sera responsable de vos besoins en soins de santé, y compris vos soins primaires et vos références. Ce médecin, cependant, doit faire partie du réseau. Cela signifie que vous êtes responsable de tous les frais encourus si vous voyez quelqu'un hors du réseau, même s'il n'y a pas de médecin sous contrat dans votre région.
Vous aurez besoin de références pour tous les spécialistes si vous voulez que votre HMO paie pour toutes les visites. Donc, si vous devez consulter un rhumatologue ou un dermatologue, votre médecin traitant doit vous en référer avant de pouvoir en consulter un pour que le plan paie pour votre visite. Sinon, vous êtes responsable de la totalité du coût.
Il existe des conditions très précises que vous devez remplir pour certaines réclamations médicales, telles que les urgences. Par exemple, il existe généralement des définitions très strictes de ce qui constitue une urgence. Si votre état ne correspond pas aux critères, le plan HMO ne paiera pas.
AvantagesRéduction des débours, y compris des primes plus faibles, des franchises faibles ou nulles et des quotes-parts réduites.
Votre médecin traitant dirigera votre traitement et plaidera en votre nom.
Meilleure qualité de soins.
Les professionnels de la santé doivent faire partie du réseau du régime.
Vous ne pouvez pas consulter un spécialiste sans recommandation de votre médecin de famille.
Les urgences doivent remplir certaines conditions avant que le plan ne paie.
L'assurance HMO ou Health Maintenance Organization fournit aux personnes couvertes une assurance maladie en échange de frais mensuels ou annuels. Les personnes paient des primes inférieures à celles des personnes bénéficiant d'autres formes d'assurance maladie lorsqu'elles consultent des médecins et d'autres prestataires faisant partie du réseau HMO.
Presque toutes les grandes compagnies d'assurance proposent un plan HMO. Par exemple, Cigna et Humana fournissent leurs propres versions du HMO. Aetna propose également aux particuliers deux options, y compris le plan Aetna HMO et le plan Aetna Health Network Only.
Les principaux avantages sont le coût et la qualité des soins. Les personnes qui achètent des plans HMO bénéficient de primes inférieures à celles des formes traditionnelles d'assurance maladie. Cela permet aux assurés d'obtenir une meilleure qualité de soins de la part de prestataires conventionnés avec l'organisation. Les HMO sont généralement assortis de franchises faibles ou inexistantes et ne facturent que des quotes-parts relativement faibles. Les participants HMO n'ont pas non plus besoin de références pour obtenir des services spécialisés tels que les mammographies.
La couverture dans le cadre d'un HMO est généralement assez restrictive et coûte moins cher aux assurés. L'assurance maladie traditionnelle, en revanche, facture des primes plus élevées, des franchises plus élevées et des quotes-parts plus élevées. Mais les plans d'assurance maladie sont beaucoup plus flexibles. Les personnes bénéficiant d'une assurance maladie n'ont pas besoin d'avoir un médecin de premier recours pour définir un traitement. L'assurance maladie paie également une partie des coûts pour les prestataires hors réseau.
Il existe plusieurs restrictions pour les personnes couvertes par les HMO, c'est pourquoi ces plans ont une si mauvaise réputation. Par exemple, les HMO n'autorisent les assurés à voir que des personnes de leur propre réseau, ce qui signifie qu'ils sont responsables du montant total d'une visite chez un médecin ou un spécialiste en dehors de ce groupe. Le plan peut également exiger que les personnes vivent dans une certaine zone. Cela signifie que quelqu'un qui reçoit des services médicaux en dehors du réseau du HMO doit les payer lui-même. Les plans exigent également que les individus choisissent un médecin traitant qui détermine le type de traitement dont les patients ont besoin.
L'assurance maladie est une considération importante pour chaque individu. Le choix du bon régime dépend de votre situation personnelle, notamment de votre santé, de vos finances et de votre qualité de vie. Vous pouvez choisir parmi une assurance maladie traditionnelle, telle que l'organisation de prestataires privilégiés, ou le HMO, également connu sous le nom d'organisation de maintien de la santé. Le HMO offre aux assurés des débours moins élevés, mais des conditions plus restrictives, y compris le médecin que vous consultez. Assurez-vous de peser les avantages et les inconvénients du plan, quel que soit votre choix.
